Дата составления:_________________

Пояснения

Я, __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(место жительства, пребывания, фактического проживания)

нужное подчеркнуть

Временно оставляю место проживания (пребывания) в период

_______________________________________________________________________________

по причине

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Маршрут следования:

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________

_____________________________

                                   (ФИО)                                                                                                                (подпись)

https://npa.gov-murman.ru/postanovleniya/ppmo/